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Juristische Fallstricke: Prostatavorsorge nach Leitlinie!?

Ein Patient wird seit etwa 20 Jahren jährlich von einem Urologen betreut – es ging um die Früherkennung eines Prostatakarzinoms. Der jetzt 63ig-Jährige klagt beim Landgericht mit der Behauptung: “wenn die Früherkennung beim niedergelassenen Urologen nach der Leitlinie durchgeführt worden wäre, sei sein jetzt fortgeschrittenes Prostatakarzinom früher entdeckt worden!?“.

Die Leitlinie 2025 empfiehlt bei der Früherkennung keine rektale Tastuntersuchung mehr. Die jährlichen rektalen Untersuchungen wurden vom Urologen als „nicht suspekt“ eingeschätzt – ein Jahr vor dem strittigen Zeitpunkt – hier im Jahr 2018 - hatte er den Patienten in eine urologische Klinik zu einer Zirkumzision eingewiesen – dort hatte man einen suspekten Tastbefund im Sinne eines cT2b erhoben und ggf. eine Prostatabiopsie empfohlen – das fand keine kritische Wertung beim Praxisinhaber.

Der PSA-Grenzwert für die Früherkennung wurde in der neuen Leitlinie auf > 3 mg/ml gesenkt – zu dem strittigen Zeitpunkt im Jahr 2018 lag der Normwert noch bei 4. Die PSA-Werte:

2013:

2014:

2015:

2016:

Oktober 2017:

August 20218:

2,59 ng/ml

2,13 ng/ml

2,19 ng/ml

2,53 ng/ml

2,69 ng/ml

4,19 - das macht eine PSA-Verdopplungszeit von etwa 10 Monaten.

Die PSA-Ratio wurde mit 11 % gemessen bei einem Normwert > 15 %.

Bei etwa gleicher Prostatagröße von etwa 50 ccm – jährlich bei 130 Kg Körpergewicht sonographisch transvesikal bestimmt. Die PSA-Dichte betrug etwa 0,08 ng/ml/cm³ bei einem Grenzwert von < 0,15 – ein Argument gegen eine Prostatabiopsie. Die „wirkliche“ Prostatagröße – 2020 im mpMRT bestimmt – betrug 43 ccm – macht eine PSA-Dichte von etwa 0,1 ng/ml/cm³.

Eine onkologische Familienanamnese wurde in der fast 20-jährigen Betreuung des Patienten durch den Urologen nicht erhoben.

Der Gutachter bewertete dies als Fehler - fand sich zunächst aber als „streng“ und befragte UroBot – ein neuer KI-Chatbot für die Unterstützung für Urologinnen und Urologen - entwickelt von Wissenschaftler des Deutschen Krebsforschungszentrums gemeinsam mit Ärzten der Urologischen Universitätsklinik Mannheim auf künstlicher Intelligenz basierend und erfolgreich getestet. Die KI hat seine Einschätzung unterstützt: Der PSA-Wert hätte etwa im Oktober 2018 nochmal bestimmt werden müssen. Die jährlichen PSA-Werte lagen bis 2017 immer unter 2,69 ng/ml. Der PSA-Anstieg von 1,5 ng/ml in 10 Monaten – 2,69 ng/ml im Oktober 2017 auf 4,19 ng/ml im August 2018 – Ratio lag bei 11 % (Normwert > 15 %) war zu hoch: als Richtwert des jährlichen PSA-Wert-Anstiegs wird 0,5 – 0,75 ng/ml als noch normal angesehen.

Der nächste PSA-Wert wurde erst im September 2019 bestimmt und betrug 5,48 ng/ml - Ratio 10%.

Eine Biopsie wurde erst im November 2020 dann bei einem PSA-Wert von 11 durchgeführt. Nach einer neoadjuvanten Hormontherapie wurde im Mai eine robotisch assistierte Prostatektomie durchgeführt, die ein fortgeschrittenes Stadium bestätigte: pT3b pN1 (3/16) cM0 V1 R1 Gleason-Score 4 + 5 = 9.

Ergo:

Fehler – ja – eine zeitliche Verzögerung der Diagnosestellung von etwa 2 Jahren - der PSA-Wert hätte etwa im Oktober 2018 wiederholt werden müssen.

Schaden – ja – die Entwicklung eines fortgeschrittenen Prostatakarzinomstadiums. Dies ist spekulativ: es spricht aber mehr dafür als dagegen.

Kausalität – ja – dies ist spekulativ: es spricht aber mehr dafür als dagegen, dass das Prostatakarzinom bei früherer Diagnosestellung lokal begrenzt gewesen wäre und die Heilungschancen besser gewesen wären. Der Patient hätte vielleicht nicht adjuvant bestahlt werden müssen und es wäre vielleicht keine Hormontherapie von Nöten.

Rechtlicher Kommentar:

Der vorliegende Fall beleuchtet die Fallstricke und das Zusammenspiel des einzuhaltenden Facharztstandards, die Bewertung sogenannter Zufallsbefunde und der Auswirkung dieser auf die individuelle Heilbehandlung.

Zunächst gilt für jeden Arzt der Haftungsmaßstab des allgemein anerkannten fachlichen Standards. Dieser gibt vor, nach welchen medizinischen Maßgaben der Arzt den Patienten zu behandeln hat. Das bedeutet, dass der Behandelnde seine Pflicht aus dem Behandlungsvertrag verletzt, wenn er den Facharztstandard nicht einhält. Wer bestimmt aber diese Maßgaben? In der Praxis existieren zahlreiche Leitlinien und in der vertragsärztlichen Versorgung haben zudem Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses besondere Bedeutung.

Grundsätzlich ist der Behandelnde bei der Wahl der Behandlungsmethode, der Versorgung mit Arznei-, Heil- oder Hilfsmitteln frei. Dieses Recht ist verfassungsrechtlich in Art. 12 Abs. 1 BGB verankert. Die Therapiefreiheit räumt dem Arzt einen Ermessens- und Beurteilungsspielraum ein, welcher durch die Maßgaben der zahlreichen Leitlinien begrenzt wird. Nicht jede Behandlung darf daher ohne Weiteres nach Belieben des Arztes durchgeführt werden. Für die Beurteilung des Behandlungsstandards sind die Leitlinien als Orientierungshilfe heranzuziehen, die zum Zeitpunkt der Behandlung gelten. Dies kann sich in der Praxis durch die Fortentwicklung der Behandlungsmethoden und den Leitlinien als äußerst schwierig darstellen.¹ So führt hierzu der Bundesgerichtshof in einer Entscheidung aus dem Jahre 2014 aus: „Handlungsanweisungen in Leitlinien ärztlicher Fachgremien oder Verbände dürfen nicht unbesehen mit dem medizinischen Standard gleichgesetzt werden. Dies gilt in besonderem Maße für Leitlinien, die erst nach der zu beurteilenden medizinischen Behandlung veröffentlicht worden sind. Leitlinien ersetzen kein Sachverständigengutachten. Zwar können sie im Einzelfall den medizinischen Standard für den Zeitpunkt ihres Erlasses zutreffend beschreiben; sie können aber auch Standards ärztlicher Behandlung fortentwickeln oder ihrerseits veralten.“ (BGH VersR 2014, 879). Damit ist klar, dass ohne eine gutachterliche Beurteilung niemals nur mit einem Abgleich der Leitlinien eine Behandlungsfehler festgestellt werden kann.

Das bedeutet, dass der Behandelnde die Therapiewahl zwar unter Berücksichtigung der einschlägigen Leitlinie treffen muss, aber ein Abweichen im Einzelfall durchaus möglich ist. Wenn der Behandelnde von den Vorgaben der Leitlinie abweicht, so hat er dies sorgfältig zu dokumentieren. Diese Begründung wird im Falle einer haftungsrechtlichen Überprüfung der Behandlung relevant, um dem im Arzthaftungsprozess beauftragten Sachverständigen die medizinischen Beweggründe der Abweichung nachvollziehbar zu erläutern. Die Abweichung von der Leitlinie führt somit nicht zwingend zu der Annahme eines Behandlungsfehlers. Die Einhaltung einer Leitlinie führt aber auch nicht zwingend zu einer Haftungsbefreiung.

Nach der für den Fall einschlägigen Leitlinie musste der Behandelnde hier bei der Früherkennung eine rektale Tastuntersuchung durchführen. Die Vorsorgeuntersuchungen des Behandelnden sind insoweit nicht zu beanstanden. Anders liegt der Fall nach dem Bekanntwerden der sogenannten Zufallsbefunde.

Außerhalb der Vorsorgeuntersuchung wurde bei der Zirkumzision ein Zufallsbefund erhoben und dem Arzt die Empfehlung einer Prostatabiopsie mitgeteilt. Zufallsbefunde tauchen in der Praxis regelmäßig auf. Bei der Durchführung einer indizierten Maßnahme, kann zufällig ein Befund auftreten, dessen Entdeckung zu Beginn der Behandlung nicht das Ziel der Maßnahme war.²
Neben der Pflicht des Behandelnden, seine Patienten über alle behandlungsrelevanten Elemente – also auch über die Zufallsbefunde - aufzuklären, besteht das Recht des Patienten auf Nichtwissen. Das Recht des Patienten Informationen zu verlangen und auch Informationen abzulehnen ist verfassungsrechtlich in dem Recht auf informationelle Selbstbestimmung nach Art. 1 Abs. 1 GG i. V. m. Art. 2 Abs. 1 GG verankert.
Bei der Routinevorsorgeuntersuchung ist regelmäßig davon auszugehen, dass der Patient an möglichen Zufallsbefunden interessiert sein wird.³
Daher darf der Behandelnde vor solchen Zufallsbefunden die Augen nicht verschließen und hat die Auffälligkeiten zur Kenntnis und zum Anlass für gebotene Maßnahmen und weitere Befunderhebungen zu nehmen.⁴ Dies gilt insbesondere dann, wenn der Zweck der Untersuchung die Früherkennung einer Krebserkrankung ist und es sich um eine im Rahmen der Anamnese nachgefragte und angegebene Auffälligkeit handelt, die auf eben eine solche Krebserkrankung hindeuten kann.⁵

Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs muss ein Arzt bei einer Beobachtung, die er im Rahmen seiner Untersuchung macht und die auf eine ernst zu nehmende Erkrankung hinweisen kann, auf eine rasche diagnostische Abklärung hinwirken, um vermeidbare Schädigungen des Patienten auszuschließen.⁶ Dies gilt auch dann, wenn der Zufallsbefund durch einen anderen Arzt erhoben und dem Behandelnden mitgeteilt wurde. Geht der Arzt einem solchen Zufallsbefund nicht nach, liegt ein Behandlungsfehler in Gestalt eines Befunderhebungsfehlers vor. Ein Befunderhebungsfehler liegt vor, wenn medizinisch gebotene Befunde nicht erhoben wurden, die mit überwiegender Wahrscheinlichkeit (>50 %) einen reaktionspflichtigen Befund ergeben hätten und der Gesundheitsschaden bei ordnungsgemäßer Behandlung nicht eingetreten wäre.

In dem Fall lagen Anhaltspunkte für die Erforderlichkeit weiterer diagnostischer Maßnahmen vor. Wäre die Prostatabiopsie nach Kenntniserlangung des suspekten Tastbefundes durchgeführt worden, hätte diese mit überwiegender Wahrscheinlichkeit einen reaktionspflichtigen Befund ergeben. Die entsprechende Behandlung hätte früher eingeleitet werden können und es wäre mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht zu dem erlittenen Gesundheitsschaden des Patienten gekommen. Für die Praxis bedeutet das, dass die Leitlinien als sogenannte Handlungsanweisungen zu verstehen sind, von denen im Einzelfall sogar abgewichen werden muss, wenn Zufallsbefunde eine weitere – nicht in der Leitlinie aufgeführte - Befunderhebung fordern. Die Abweichungen sind sorgfältig zu dokumentieren, um Haftungsrisiken zu vermeiden und die Abweichung medizinisch nachvollziehbar darzustellen. Dies gilt auch für den Fall, wenn infolge eines Zufallsbefundes keine weitere diagnostische Abklärung erfolgt. Dies könnte beispielsweise der Fall sein, wenn der Patient im Rahmen seines Selbstbestimmungsrechts auf die Aufklärung zum Zufallsbefund oder die weitere Behandlung ausdrücklich verzichtet.